10/06/2022

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Decisão do STJ torna mais criteriosa análise da cobertura de planos de saúde

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Isso significa que os planos de saúde não estão legalmente obrigados a garantir a cobertura para procedimentos não previstos nesta lista.

Somente em situações excepcionais, não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, o colegiado assumiu que os planos estão obrigados a custear procedimentos não previstos na citada lista, desde que observados os seguintes parâmetros: (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

A decisão reconhece a necessidade de cálculo do risco nos contratos e de manutenção do equilíbrio na relação entre plano de saúde e consumidor, que estão estabelecidas na legislação, garantindo a sustentabilidade do mercado de saúde suplementar.

Na prática, tornará mais criteriosa a análise da cobertura fora do que consta na lista para situações demonstradamente excepcionais. Isso vai em sentido oposto ao que se estabeleceu até agora no judiciário, no qual, por exemplo, fixou-se que “a rejeição a qualquer tratamento recomendado por um médico caracterizaria conduta abusiva das operadoras de planos de saúde, ainda que não previsto no contrato de seguro e no rol da ANS” (Súmula 102 TJSP), inclusive com condenações ao pagamento de indenizações por danos morais”.

Lilian Chiara Serdoz

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