A Segunda Se\u00e7\u00e3o do Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ) entendeu ser taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade (ANS). Isso significa que os planos de sa\u00fade n\u00e3o est\u00e3o legalmente obrigados a garantir a cobertura para procedimentos n\u00e3o previstos nesta lista.<\/p>\n
Somente em situa\u00e7\u00f5es excepcionais, n\u00e3o havendo substituto terap\u00eautico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, o colegiado assumiu que os planos est\u00e3o obrigados a custear procedimentos n\u00e3o previstos na citada lista, desde que observados os seguintes par\u00e2metros: (i) n\u00e3o tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorpora\u00e7\u00e3o do procedimento ao rol da sa\u00fade suplementar; (ii) haja comprova\u00e7\u00e3o da efic\u00e1cia do tratamento \u00e0 luz da medicina baseada em evid\u00eancias; (iii) haja recomenda\u00e7\u00f5es de \u00f3rg\u00e3os t\u00e9cnicos de renome nacionais e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando poss\u00edvel, o di\u00e1logo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise t\u00e9cnica na \u00e1rea da sa\u00fade.<\/p>\n
A decis\u00e3o reconhece a necessidade de c\u00e1lculo do risco nos contratos e de manuten\u00e7\u00e3o do equil\u00edbrio na rela\u00e7\u00e3o entre plano de sa\u00fade e consumidor, que est\u00e3o estabelecidas na legisla\u00e7\u00e3o, garantindo a sustentabilidade do mercado de sa\u00fade suplementar.<\/p>\n
Na pr\u00e1tica, tornar\u00e1 mais criteriosa a an\u00e1lise da cobertura fora do que consta na lista para situa\u00e7\u00f5es demonstradamente excepcionais. Isso vai em sentido oposto ao que se estabeleceu at\u00e9 agora no judici\u00e1rio, no qual, por exemplo, fixou-se que \u201ca rejei\u00e7\u00e3o a qualquer tratamento recomendado por um m\u00e9dico caracterizaria conduta abusiva das operadoras de planos de sa\u00fade, ainda que n\u00e3o previsto no contrato de seguro e no rol da ANS\u201d (S\u00famula 102 TJSP), inclusive com condena\u00e7\u00f5es ao pagamento de indeniza\u00e7\u00f5es por danos morais\u201d.<\/p>\n
Lilian Chiara Serdoz<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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