Ap\u00f3s duas d\u00e9cadas do primeiro rol de procedimentos estabelecidos pela Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar – ANS (Resolu\u00e7\u00e3o do Conselho de Sa\u00fade Suplementar – CONSU n\u00ba 10\/1998), que lista os procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigat\u00f3ria pelos planos de sa\u00fade, a Segunda Se\u00e7\u00e3o do Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ) reconhece a taxatividade do rol.<\/p>\n
Isso significa dizer que os planos de sa\u00fade n\u00e3o est\u00e3o legalmente obrigados a garantir a cobertura para procedimentos n\u00e3o previstos na lista.<\/p>\n
At\u00e9 referido julgamento, prevalecia quase unanimemente nos tribunais do Pa\u00eds e no pr\u00f3prio STJ o entendimento de que a rejei\u00e7\u00e3o a qualquer tratamento recomendado por um m\u00e9dico caracterizaria conduta abusiva das operadoras de planos de sa\u00fade, ainda que n\u00e3o previsto no contrato de seguro e no rol da ANS, inclusive impondo \u00e0s operadoras o pagamento de indeniza\u00e7\u00f5es. Este entendimento foi referendado em centenas de julgados e deu ensejo \u00e0 elabora\u00e7\u00e3o da S\u00famula n. 103 do Tribunal de Justi\u00e7a do Estado de S\u00e3o Paulo.<\/p>\n
O argumento a favor do car\u00e1ter somente exemplificativo do rol da ANS, sustentado diversas vezes pela Ministra Nancy Andrighi, vencida neste julgamento, funda-se em interpreta\u00e7\u00e3o \u201cmais favor\u00e1vel ao consumidor\u201d dos artigos 10, \u00a74\u00ba, da Lei n\u00ba 9.656\/1998 e 4\u00ba, III, da Lei n\u00ba 9.961\/2000, segundo o qual seria \u201cabusiva a recusa da operadora do plano de sa\u00fade de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo m\u00e9dico para o tratamento do benefici\u00e1rio, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda, n\u00e3o previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necess\u00e1rio ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato”(.1) Ainda conforme esse entendimento, o poder atribu\u00eddo \u00e0 ANS de normatizar a Lei n\u00ba 9.656\/1998 deveria ser exercido dentro dos limites estabelecidos pelo legislador e em conformidade com os dispositivos constitucionais e consumeristas, motivo pelo qual n\u00e3o caberia ao \u00f3rg\u00e3o impor limite \u00e0 cobertura que n\u00e3o estaria estabelecido na norma.<\/p>\n
Por essa vis\u00e3o, a rejei\u00e7\u00e3o a qualquer tratamento recomendado por um m\u00e9dico caracterizaria conduta abusiva das operadoras de planos de sa\u00fade, ainda que n\u00e3o previsto no contrato de seguro e no rol da ANS.<\/p>\n
A interpreta\u00e7\u00e3o da legisla\u00e7\u00e3o regulat\u00f3ria no voto vencedor, contudo, \u00e9 da taxatividade do rol.<\/p>\n
Conforme o entendimento j\u00e1 defendido pelo relator ministro Luis Felipe Salom\u00e3o, \u201co rol m\u00ednimo e obrigat\u00f3rio de procedimentos e eventos em sa\u00fade constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito \u00e0 sa\u00fade, com pre\u00e7os acess\u00edveis, contemplando a camada mais ampla e vulner\u00e1vel da popula\u00e7\u00e3o. Por conseguinte, em revisita\u00e7\u00e3o ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que \u00e9 invi\u00e1vel o entendimento de que o rol \u00e9 meramente exemplificativo e de que a cobertura m\u00ednima, paradoxalmente, n\u00e3o tem limita\u00e7\u00f5es definidas\u201d(.2)<\/p>\n
Confirmou-se a compet\u00eancia da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em sa\u00fade que as operadoras de assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade est\u00e3o obrigadas a garantir a seus benefici\u00e1rios em interpreta\u00e7\u00e3o do art. 10, \u00a7 4\u00ba, da Lei n\u00ba 9.656\/1998(.3) cumulado com o art. 4\u00ba, III, da Lei n\u00ba 9.961\/2000(.4) O Rol de Procedimentos e Eventos em Sa\u00fade da ANS \u00e9, assim, a refer\u00eancia normativa para a garantia de cobertura assistencial aos benefici\u00e1rios dos planos de assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade, tratando-se de uma lista taxativa.<\/p>\n
Como ponderado no julgamento, a interpreta\u00e7\u00e3o favorece a livre concorr\u00eancia, uma vez que n\u00e3o h\u00e1 veda\u00e7\u00e3o para amplia\u00e7\u00e3o da cobertura m\u00ednima por contrato. O plano-refer\u00eancia serve, assim, para que os consumidores possam comparar os custos e benef\u00edcios de cada produto, escolhendo aqueles mais adequados \u00e0s suas necessidades.<\/p>\n
O julgamento est\u00e1 em acordo tamb\u00e9m com a Lei n\u00ba 14.307\/2022, que alterou pontos da Lei dos Planos de Sa\u00fade (Lei n\u00ba 9.656\/1998), expressamente estabelecendo que a amplitude da cobertura no \u00e2mbito do sistema de sa\u00fade suplementar deve ser determinada em norma editada pela ANS, e determinou a revis\u00e3o da lista a cada seis meses.<\/p>\n
Por fim, destaca-se que a mesma decis\u00e3o tratou das hip\u00f3teses em que a taxatividade reconhecida pode ser mitigada, pontuando que em situa\u00e7\u00f5es excepcionais, n\u00e3o havendo substituto terap\u00eautico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, os planos est\u00e3o obrigados a custear procedimentos n\u00e3o previstos na lista, observados os seguintes par\u00e2metros: (i) n\u00e3o tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorpora\u00e7\u00e3o do procedimento ao rol da sa\u00fade suplementar; (ii) haja comprova\u00e7\u00e3o da efic\u00e1cia do tratamento \u00e0 luz da medicina baseada em evid\u00eancias; (iii) haja recomenda\u00e7\u00f5es de \u00f3rg\u00e3os t\u00e9cnicos de renome nacionais e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando poss\u00edvel, o di\u00e1logo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise t\u00e9cnica na \u00e1rea da sa\u00fade.<\/p>\n
Portanto, a decis\u00e3o reconhece a necessidade de c\u00e1lculo do risco nos contratos e de manuten\u00e7\u00e3o do equil\u00edbrio na rela\u00e7\u00e3o entre plano de sa\u00fade e consumidor, que est\u00e3o estabelecidas na legisla\u00e7\u00e3o, garantindo a sustentabilidade do mercado de sa\u00fade suplementar. Por outro lado, reconhece que excepcionalmente deve ser garantida a cobertura para procedimento n\u00e3o listado no rol da ANS. Na pr\u00e1tica, tornar\u00e1 mais criteriosa a an\u00e1lise da cobertura fora do que consta na lista para situa\u00e7\u00f5es demonstradamente excepcionais.<\/p>\n
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1 AgInt no REsp n. 1.979.225\/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6\/6\/2022, DJe de 8\/6\/2022.<\/p>\n
2 STJ. REsp 1.733.013\/PR, Rel. Ministro Luis Felipe Salom\u00e3o, 4\u00aa Turma, julgado em 10\/12\/2019, Dje 20\/02\/2020.<\/p>\n
3 \u00a74\u00ba A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, ser\u00e1 definida por normas editadas pela ANS.<\/p>\n
4 Art. 4o Compete \u00e0 ANS: III – elaborar o rol de procedimentos e eventos em sa\u00fade, que constituir\u00e3o refer\u00eancia b\u00e1sica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades.<\/p>\n
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Lilian Chiara Serdoz \u00e9 advogada do Porto Advogados<\/p>\n
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